| 所属協会 |
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JPDGA# JFDA# |
| フリガナ |
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例）ミエ タロウ |
| 氏 名 |
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例）三重 太郎 |
| 生年月日 |
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例）19800114 同一成績があった場合の判断として利用します。必ずご記入ください。 生年早見表 |
| 性 別 |
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男 女 |
| 郵便番号 |
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〒 例）5100001 |
| 住 所 |
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県名だけでも構いません。必ずご記入ください。 |
| ｱﾊﾟｰﾄなど |
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| E-Mail |
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| 電話番号 |
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例）059-350-0000 必須ではありませんが、できればご記入ください。 |
| FAX番号 |
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例）059-350-0000 |
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クラス
(複数選択不可) |
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オープン （年齢・性別制限なし）
レディス （女性のみ。年齢制限なし）
チャレンジ （誰でも参加可能）
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※各クラスとも３名以上で成立となります。（チャレンジ部門は１名で成立）
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| 誓約書 |
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同意する 同意しない 誓約書 |
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| ご意見などがありましたらご記入ください |
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